حق بیمه «بیمه سلامت» در ۱۴۰۲ / پیشنهادات بیمه‌ای برای افزایش پوشش هزینه‌های دندانپزشکی
حق بیمه سازمان بیمه سلامت برای دهک‌های مختلف درآمدی، بیمه رایگان حدود ۱۰ میلیون نفر از سه دهک پایین درآمدی، وضعیت پرداخت‌های بیمه سلامت به مراکز درمانی، ۴.۵ میلیون زوج نابارور در کشور و لزوم افزایش دو برابری اعتبارات درمان ناباروری در ۱۴۰۲ و … از جمله مباحثی بود که مدیرعامل سازمان بیمه سلامت به تشریح آن پرداخت.
دکتر محمدمهدی ناصحی در نشستی خبری، گفت: در بحث بیمه کردن افراد دهک‌های پایین جامعه و بیمه رایگان سه دهک پایین اقدامات مثبتی رخ داد که منتج به بیمه کردن رایگان ۶ میلیون و ۴۰۰ هزار نفر با اطلاعات وزارت رفاه شد که یک اقدام مهم دولت سیزدهم بود. امسال نیز، هم اعتبار این امر پایدار شده است و از ابتدای امسال نزدیک به ۱۰ میلیون نفر از سه دهک پایین جامعه به صورت رایگان بیمه شده‌اند.
حق بیمه سازمان بیمه سلامت برای دهک‌های مختلف درآمدی
وی درباره مبلغ حق بیمه سازمان بیمه سلامت در سال ۱۴۰۲، گفت: حق بیمه یک سال برای هر نفر یک میلیون و ۴۳۵ هزار و ۲۰۰ تومان است که این مبلغ برای افراد با دهک درآمدی ۱۰ به شکل کامل محاسبه می‌شود. دهک‌های درآمدی یک تا سه نیز که بر اساس آزمون ارزیابی وسع به ما معرفی می‌شوند، به شکل رایگان تحت پوشش قرار می‌گیرند. افراد دهک درآمدی ۴ نیز می‌بایست ۱۰ درصد مبلغ حق بیمه سالانه، دهک درآمدی پنجم ۲۰ درصد، دهک درآمدی ششم ۳۰ درصد، دهک درآمدی هفتم ۴۰ درصد، دهک درآمدی هشتم ۶۰ درصد و دهک درآمدی نهم می‌بایست ۸۰ درصد از حق بیمه یک میلیون و ۴۳۵ هزار و ۲۰۰ تومانی را پرداخت کنند.
ناصحی تاکید کرد: سعی سازمان بیمه سلامت این است که با توجه به اجرای بحث پزشکی خانواده بتوانیم بستر بیمه‌ای را گسترش داده و برای خیلی‌ها بتوانیم بیمه را رایگان کنیم که ان‌شاءالله اگر این اتفاق افتد برای سایر دهک‌ها در بیمه همگانی هم اعلام می‌کنیم که بیمه‌شان رایگان است؛ اما طبق قانون و طبق مصوبه هیات دولت این شرایط فعلا برای بیمه شدن فراهم است و ۸۰ درصد بیمه شدگان ما در سال ۱۴۰۱ رایگان بودند و تقریبا منابع آن نیز تامین شده است.
وضعیت پرداخت‌های بیمه سلامت به مراکز درمانی
او در خصوص پرداخت‌های بیمه سلامت به مراکز طرف قرارداد نیز اظهار کرد: کل هزینه‌های بخش خصوصی سال قبل که اسناد آن را دریافت کردیم، پرداخت شده و بدهی به مراکز خصوصی در سال ۱۴۰۱ نداریم. در سال ۱۴۰۲ هم سهم سازمان به داروخانه‌ها داده شد و در مراکز دولتی هم تا پایان سال قبل پرداخت بخش بستری انجام شده و سایر موارد نیز پرداخت کامل بوده و تا پایان هفته هم با تخصیص اخیر سازمان برنامه و بودجه حداقل دو ماه از بدهی دانشگاه‌ها و بیمارستان‌های دولتی_دانشگاهی انجام خواهد شد.
آمار هزینه‌کرد بیمه سلامت برای درمان ناباروری
لزوم افزایش دو برابری اعتبارات درمان ناباروری در ۱۴۰۲
ناصحی درباره اقدامات صورت گرفته در زمینه درمان ناباروری نیز تصریح کرد: در این زمینه ۲۷۰۰ میلیارد تومان در سال ۱۴۰۱ از قانون جوانی جمعیت هزینه شده است. البته این رقم در اعتباری که به سازمان اختصاص دادند نزدیک هزار و ۶۰۰ میلیارد تومان بوده است و ما از سایر منابع این رقم را به ۲۷۰۰ میلیارد تومان رساندیم. تصور این است که قطعا نیاز این بخش امسال بیشتر شود و باید اعتبار قانون حداقل دو برابر شود که به رقم ۱۷۷۰ میلیارد تومان در بودجه سال جاری رسیده است و امیدواریم بتوان این امر مهم را مدیریت کرد.
۴.۵ میلیون زوج نابارور در کشور
به گفته ناصحی، حدود ۴.۵ میلیون زوج نابارور در کشور داریم با این حساب و درنظر گرفتن هزینه‌های بخش خصوصی حداقل باید ۲۰ همت (هزار میلیارد تومان) بودجه در این زمینه داشته باشیم. در واقع قیمت تمام شده بخش خصوصی بالاتر است و ما هم در حد تعرفه خصوصی نمی‌توانیم پرداخت کنیم، طبق قانون در بخش دولتی ۹۰ درصد هزینه را پرداخت می‌کنیم اما در سایر بخش‌ها ما ۹۰ درصد هزینه تعرفه عمومی غیر دولتی را پرداخت می‌کنیم که بازهم اختلاف و پرداخت از جیب مردم اتفاق می‌افتد.
درخواست از خیرین برای تامین هزینه‌های بیماران خاص و صعب‌العلاج
مدیرعامل سازمان بیمه سلامت در خصوص صندوق حمایت از بیماری‌های خاص و صعب‌العلاج نیز تصریح کرد: سال قبل بیش از مبالغی که به ما تخصیص یافت را هزینه کردیم. سهم سازمان تامین اجتماعی ۳۰۰ میلیارد تومان واریز شد، برای نیروهای مسلح ۵۰ میلیارد تومان و ما هم بیش از سهم خود را که حدود ۱۹۴۰ میلیارد تومان بود، هزینه خدمات کردیم؛ در واقع ما در این بخش از سایر منابع ۲۱۰۰ میلیارد تومان در سال قبل در این بخش هزینه کردیم که با ردیف آن بیش از ۳۰۰۰ میلیارد تومان در این بخش هزینه شده است. بودجه این صندوق در سال قبل ۵۰۰۰ میلیارد تومان بود که برای امسال رشد کمی داشته است و به ۷۰۰۰ مییارد تومان رسیده است و باید مدیریت شده هزینه کنیم. در اینجا از خیرین حوزه سلامت درخواست دارم منابع خود را به این بخش سوق دهند و به بیماران کمک کنند.
چگونگی پوشش بیمه‌ای خدمات روانشناسی
ناصحی درباره پوشش خدمات روان شناسی نیز اظهار کرد: در این زمینه حتی در صندوق بیماران خاص و صعب العلاج هم خدمات روان شناسی برای بیماران تعریف شده است. برخی از این خدمات در سامانه‌ها وارد شده و برخی از خدمات دیگر باید در سایر بیماری‌ها به عنوان خدمت گذاشته شود.
وی افزود: برخی از بیماری‌های صعب العلاج نیازمند خدمات روان شناسی هستند. در این زمینه پیگیری‌هایی انجام شده که در مسیر مصوبه شورای عالی بیمه سلامت قرار دارد. با توجه به مباحثی که در این زمینه وجود دارد، هنوز در بیمه‌ها اجرایی نشده است. در اتیسم و ام اس نیز خدمات روان شناسی ارائه می‌شود، اما هنوز به صورت نهایی از طرف شورای عالی بیمه سلامت ابلاغ نشده است.
بودجه ناکافی «دارویاری» و قول مجلس برای تامین اعتبار
او درباره اعتبار اجرای طرح دارویاری نیز توضیح داد: همه صاحبان فرایند اظهار کردند که ابلاغ ۶۹ هزار میلیارد تومان بودجه برای سال جاری کم است؛ ولی افزایش اعتبار دارویار در مجلس به نتیجه نرسید، اما قول‌هایی از طرف مجلس داده شده که موضوع پیگیری می‌شود و اگر اعتبار کافی نبود، به موضوع با متمم‌هایی رسیدگی می‌شود. برای تجهیزات پزشکی، یک میلیارد و ۳۰۰ هزار دلار ارز در نظر گرفته شده است که وارد این بحث نشود، اما اگر هزینه تجهیزات را هم از همان ۶۹ هزار میلیارد کم کنند، بودجه قطعا کافی نخواهد بود.
او طرح پزشکی خانواده و نظام ارجاع را طرحی دانست که اجرای درست آن قطعا به سلامت مردم کمک خواهد کرد و ادامه داد: حضور یک فرد به عنوان کمک در کنار مردم، مادران باردار و سایر بیماری‌های پرخطر و ارائه خدمات پیشگیرانه بسیار مهم است. در ۵۸ شهر که شرایط اولیه را از لحاظ پزشک و … داشتند، این طرح شروع شده است. برای قرارداد بستن با پزشکان باید ساز و کارهایی در نظر گرفته شود، چون فعلا از نیروهای موجود استفاده می‌شود. هنوز در حال مطالعه هستند که چه مبالغی به افراد درگیر در طرح تعلق گیرد. اجرای این طرح قطعا منجر به ارتقای مناسبی در نظام سلامت و بیماریابی بهتر می‌شود چنانچه این امر را تا حدودی در دو استان فارس و مازندران شاهد بودیم.
نحوه‌ی پرداخت هزینه‌های درمان اعتیاد
وی در پاسخ به سوال ایسنا درخصوص پوشش بیمه درمان اعتیاد نیز توضیح داد: با مرکز اعتیاد در ریاست جمهوری قراردادهایی داریم و مبالغی به کمپ‌ها پرداخت می‌کنیم. در زمینه MMT ها و مراکز ترک اعتیاد هم قرارداد داریم. اینکه این خدمات در نظام شبکه ادغام شود یکی از موضوعات مهم است که پزشک خانواده بتواند متولی جمعیتی باشد که در زمینه ترک اعتیاد نیاز به کمک دارند.
ناصحی در خصوص بیماران SMA، بیان کرد: بیماری اس ام ای که چند تیپ دارد، تعداد بیماران در کشور مشخص شده است. در مرحله اول تعدادی تحت پوشش قرار گرفتند و سازمان بیمه سلامت ۱۰۰ درصد هزینه‌های درمانی و داروهای این بیماران را تحت پوشش قرار داده است. برای امسال هم منتظر هستیم که سازمان غذا و دارو و معاونت درمان وزارت بهداشت، اسامی، سن و پروتکل جدید را به سازمان بیمه سلامت ارائه کنند تا در سامانه‌های خود وارد کنیم.
مدیرعامل سازمان بیمه سلامت با اشاره به شکل‌گیری معاونت پیشگیری و خدمات پایه سلامت، بیان کرد: با تغییر ساختاری که انجام شده این معاونت در سال گذشته شکل گرفت. منابعی که سازمان بیمه سلامت دریافت می‌کند صرفا برای درمان است و از طرفی هزینه‌ها قابل کنترل نیست. امیدواریم به کمک این معاونت، چتر پیشگیرانه‌ای برای همه بیمه شدگان و مشوق‌هایی را برای افراد داشته باشیم و در این زمینه برنامه مفصلی نگاشته شده است.
۴۰۰ بیمار ام. اس در تهران تحت پوشش طرح «دارورسان»
او در پاسخ به سوالی درباره طرح دارو رسان هم اظهار کرد: طرح دارو رسان در مرحله اول و پایلوت با موفقیت در استان تهران با همکاری دانشگاه علوم پزشکی تهران انجام شده است. این طرح برای بیماران MS شروع شد و حدود ۴۰۰ بیمار در استان تهران تحت پوشش طرح دارو رسان قرار گرفتند. در حال حاضر این طرح برای همه بیماران صعب العلاج گسترش داده شده است، اداره کل بیمه سلامت استان تهران درحال رایزنی برای عقد قرارداد با مراکز مرتبط است.
مدیرعامل سازمان بیمه سلامت تاکید کرد: هزینه ارسال دارو برای داخل شهر تهران و سایر شهرستان‌های تهران نیز تعیین شده است. در ادامه طرح، داروخانه‌های خصوصی نیز به طرح دارو رسان اضافه می‌شوند تا از نزدیک‌ترین داروخانه برای ارسال دارو استفاده شود، البته در حال حاضر هم هزینه ارسال و رفت و آمد با خود بیمه است. امیدواریم در سال ۱۴۰۲ طرح دارو رسان با همکاری دانشگاه‌های علوم پزشکی اجرایی شود. استان‌های بزرگ دیگر نیز در زمینه اجرای دارو رسان اعلام آمادگی کرده‌اند.
ناصحی همچنین با اشاره به فعالیت پنج صندوق بیمه‌ای در این سازمان بیمه‌گر، گفت: بیمه سلامت ۵ صندوق دارد ولی کم کم به سمت یکی کردن این صندوق‌ها می‌رویم. ما ادعای تجمیع منابع را داریم و باید خودمان هم این سیاست را دنبال کنیم و خدمات را به نحو احسن ارائه دهیم. در این زمینه الان بیمه شدگان بهزیستی و کمیته امداد تنها ذیل خود بیمه سلامت شناخته می‌شوند.
وی درباره وضعیت اعتبار صندوق بیماران خاص و صعب العلاج، گفت: سال گذشته اعتبار ۵ هزار میلیارد تومانی برای صندوق بیماران خاص و صعب العلاج مصوب شده بود، اما با توجه به اینکه ابلاغ صندوق اوایل مهر ماه و رونمایی از صندوق در آبان ماه انجام شد، اعتبار حدود ۲ هزار میلیارد تومانی در سال گذشته در این زمینه تخصیص داده شد، اما قطعا امسال تمام ۷ هزار میلیارد تومان اعتبار و حتی بیش از آن با کمک خیرین مربوط به این صندوق هزینه خواهد شد. طرح در سال اول تا حد خوبی اجرایی شد ولی همه بودجه صندوق تخصیص داده نشد.
او تاکید کرد: با انجمن‌های فعال در حوزه سلامت نیز ۳۰ جلسه در سال ۱۴۰۱ داشتیم که خروجی‌های خوبی داشت. با انجمن تالاسمی که مشکلاتی داشتند هم چند جلسه داشتیم تا به رفع مشکلات بپردازیم. در حال حاضر با توجه به یارانه دارو قسمت‌هایی که در سامانه آمده است، مشکلی نداشتیم؛ اما برای برخی داروها که برند بودند و مردم با توصیه پزشکان به آن نیاز داشتند، مابه‌التفاوت پرداخت وجود دارد. ۳۰ دارو را که عمدتا در بیماری‌های قلبی، فشارخون و دیابت بوده است را در سامانه صندوق بیماران صعب‌العلاج وارد کردیم و به شکل محسوسی پرداختی از جیب این بیماران کاهش یافته است. در زمینه بیماری هموفیلی و CF نیز با توجه به پوشش بیمه‌ای قیمت‌ها قابل تحمل شده است؛ اما با این وجود، کمبود دارو و برخی داروهای گرانقیمت خارج از فارماکوپه همچنان معضل مردم است.
لزوم فرهنگسازی در تجویز و مصرف سرم تزریقی
پرهزینه‌ترین و پرمصرف‌ترین داروها در کشور
ناصحی در بخش دیگری از سخنان خود با اشاره به افزایش مصرف سرم تزریقی در سال گذشته، گفت: خیلی از این موارد بدون اندیکاسیون تزریق شدند و خیلی از موارد غیربیمارستانی مصرف می‌شود که باید برای آن فرهنگسازی شود. پرهزینه‌ترین داروهای مصرفی اکنون در کشور انسولین، داروهای هموفیلی و موکوپلی‌ساکاریدوز است. پر مصرف‌ترین داروها نیز متفورمین و آ اس آ است.
پیشنهادات بیمه سلامت برای پوشش خدمات دندانپزشکی در ۱۴۰۲
او درباره پوشش بیمه خدمات دندانپزشکی هم تصریح کرد: یکی از فعالیت‌های بیمه سلامت در سال ۱۴۰۲ توجه بیشتر به دندانپزشکی است. در حال حاضر ۱۴ خدمت دندانپزشکی که خدمات پیشگیری است را تحت پوشش بیمه‌ها داریم که خیلی از این خدمات در مراکز بهداشتی و درمانی شهری و روستایی برای مادران باردار و فرزندان آنها رایگان ارائه می‌شوند. برخی از خدمات دیگر دندانپزشکی برای ۱۰ گروه بیماری‌ها در صندوق بیماران خاص و صعب العلاج مانند هموفیلی، اوتیسم و… نیز تحت پوشش بیمه قرار دارند. هدف ما این است که خدمات پیشگیری حوزه دندانپزشکی را تحت پوشش قرار دهیم.
وی تاکید کرد: در سال ۱۴۰۲ قصد داریم افزایش ۱۰ برابری منابع در این زمینه داشته باشیم و پیشنهاداتی هم برای شورای عالی بیمه داریم که یکی از آنها دادن یک دست دندان برای افراد بالای ۶۵ سال است و یا اینکه سن خدمات پیشگیرانه را در کودکان و نوجوانان به ۱۸ سال برسانیم. وضعیت سلامت دهان و دندان در کشور خوب نیست و باید در این زمینه با همکاری دانشگاه‌ها و وزارتخانه اقدامات مناسبی انجام دهیم و ما آمادگی عقد قراداد با تمام پزشکان فعال در این زمینه را داریم.
وی افزود: اعلام آمادگی می‌کنیم که خیرین و موسسه‌های خیریه که می‌توانند خدمات دندانپزشکی را ارائه دهند، مراکزی را دایر کنند تا بتوانیم پوشش بیمه‌ای مناسبی داشته باشیم. آماده انعقاد قرارداد با دندان پزشکان نیز هستیم و به انجمن‌ها اعلام شده است.
اجرای نسخه الکترونیک شرط تمدید پروانه مطب
مدیرعامل سازمان بیمه سلامت در پاسخ به سوالی درباره وضعیت نسخه الکترونیک در کشور، توضیح داد: وضعیت نسخه الکترونیک در سامانه‌های سازمان بیمه سلامت مناسب است. به روزرسانی‌های مناسبی در این زمینه انجام شده و عمده پزشکان با این طرح همکاری می‌کنند البته در تهران هنوز هم تعدادی پزشکان از طرح تمکین نکردند. قانون تکلیف کرده که تمدید و اخذ پروانه طبابت منوط به اجرای نسخه الکترونیک است. سامانه جدید نسخه الکترونیک، سامانه خوبی است که در وزارت بهداشت نیز رونمایی و پیشنهاد شده که سامانه سازمان بیمه سلامت به عنوان سامانه یکپارچه نسخه الکترونیک باشد تا فقط از همین یک سامانه استفاده شود.
او در ادامه در پاسخ به سوالی درباره پوشش بیمه‌ای خدمات کاردرمانی نیز بیان کرد: خدمات کاردرمانی و توانبخشی را تحت پوشش بیمه برده‌ایم و حتی برای بیماری اوتیسم پوشش خدمات بخش خصوصی را در نظر گرفتیم. تعداد موسسات توانبخشی که قرارداد بستیم به ۴۲۷۱ مرکز رسیده است که رشد چشمگیری داشته است.
وی در خاتمه درباره بیمه تکمیلی سلامت نیز اظهار کرد: بیمه آتیه سازان حافظ طبق قانون برای تنظیم بازار تکمیلی درمان راه‌اندازی شده است. خیلی از صندوق‌ها مانند صندوق بازنشستگان و کسانی که سرانه بالایی ندارند عمدتا با این شرکت طرف قرارداد هستند که بیش از ۷ میلیون بیمه شده تکمیلی را تحت پوشش بیمه برده است. خدمات با توجه به سرانه‌ای که دستگاه‌ها پرداخت می‌کنند متفاوت است و شاید بگویند خدمات تکمیلی آتیه سازان کمتر است. خوشبختانه نسخه الکترونیک سرپایی در بیمه تکمیلی آتیه سازان کامل شده است و با موسسات طرف قرارداد به سامانه‌ها متصل شده است.
منبع: ایسنا
